Kamis, 07 Juni 2012

CONTOH SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU DARI KEPALA DESA


PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN BLUTO
DESA ERRABU
Jl. Raya Desa Errabu. HP. 081913785388
 


SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor :          /          /         /         /

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Errabu Kecamatan Bluto Kabupaten Sumenep dengan ini menerangkan bahwa :
Nama                           : Khairul Hayat
Tempat/tanggal Lahir  : Sumenep, 12 Oktober 1991
Jenis Kelamin              : Laki-Laki
Agama                         : Islam
Alamat Rumah            : Desa Errabu Dusun Timur Leke RT 006 RW 002
Adalah benar warga Desa Errabu sesuai dengan alamat tersebut di atas dan sejauh pengamatan kami warga tersebut TERGOLONG DALAM KEADAAN TIDAK MAMPU.
 Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.


        Sumenep, 09 Juni 2012
           Kepala Desa Errabu


Syamsuddin, SPd 

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.      Nama                                       : Khairul Hayat
2.      Tempat Tanggal Lahir             : Sumenep, 12 Oktober 1991
3.      Fakultas/Jurusan/Prodi            : Pertanian/ Agribisnis
4.      NIM/MPM                              : 2009.03.02.0.0010
5.      Semester                                  : VI (Enam)
6.      IP/IPK                                     : 3,37
7.      Alamat                                                : Desa Errabu Kecamatan Bluto Kabupaten Sumenep
Benar-benar tidak menerima beasiswa dari sumber lain.
                        Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka saya bertanggung jawab atas kerugian tersebut.

                                                                                                Pamekasan, 11 Juni 2012
                                                                                                            Hormat saya,


                                                                                                       ( Khairul Hayat )

Mengetahui:
An. Rektor
Kepala Biro Akademik dan Kemahasiswaan,


Drs. Syafrawi, M. Pd

Perihal : Permohonan Bantuan Dana Pendidikan
  Kepada Yang Terhormat :
              Bapak Rektor UIM Pamekasan
              Di-
              TEMPAT
              Assalamualaikum Wr. Wb
Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga bapak tetap dalam lindungan Allah SWT. Sehingga dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari dengan baik dan lancer. Amin
Selanjutnya, Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama                                    : Kahirul Hayat
NPM                         : 2009.03.02.0.0010
TTL                           : Sumenep, 12 Oktober 1991
Alamat                      : Errabu Bluto Sumenep
Perguruan Tinggi      : Universitas Islam Madura (UIM) Pamekasan
Fakultas/Jurusan       : Pertanian/Agribisnis
Semester                   : VI (Enam)
Sebagai mahasiswa di Universitas Islam Madura (UIM) Pamekasan dan tergolong kurang mampu. Oleh karena itu, kami bermaksud mengajukan permohonan PPA/BBM demi kelancaran proses pendidikan yang kami tempuh saat ini.
Sebagai bahan pertimbangan, maka saya lampirkan beberapa surat keterangan baik dari perguruan tinggi maupun dari kepala desa, diantaranya :
1.                      Surat keterangan tidak mampu dari kepala desa
2.                      Foto copy kartu tanda mahasiswa (KTM)
3.                      Foto copy kartu rencana studi (KRS)
4.                      Transkip nilai
5.                      Foto copy kartu keluaraga (KK)
6.                      Surat rekomendasi dan surat keterangan kelakuan baik dari fakultas
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas respon positif Bapak kami sampaikan banyak terimakasih.
                        Wassalamu’alaikum Wr. Wb
                                                            Pamekasan, 09 Juni 2012
                                                                        Hormat Kami


                                                                  KHAIRUL HAYAT


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar