CONTOH SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU DARI KEPALA DESA

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN BLUTO

DESA ERRABU

Jl. Raya Desa Errabu. HP. 081913785388

 

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :          /          /         /         /

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Errabu Kecamatan Bluto Kabupaten Sumenep dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                           : Khairul Hayat

Tempat/tanggal Lahir  : Sumenep, 12 Oktober 1991

Jenis Kelamin              : Laki-Laki

Agama                         : Islam

Alamat Rumah            : Desa Errabu Dusun Timur Leke RT 006 RW 002

Adalah benar warga Desa Errabu sesuai dengan alamat tersebut di atas dan sejauh pengamatan kami warga tersebut TERGOLONG DALAM KEADAAN TIDAK MAMPU.

 Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

        Sumenep, 09 Juni 2012

           Kepala Desa Errabu

Syamsuddin, SPd 

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama                                       : Khairul Hayat

2.      Tempat Tanggal Lahir             : Sumenep, 12 Oktober 1991

3.      Fakultas/Jurusan/Prodi            : Pertanian/ Agribisnis

4.      NIM/MPM                              : 2009.03.02.0.0010

5.      Semester                                  : VI (Enam)

6.      IP/IPK                                     : 3,37

7.      Alamat                                                : Desa Errabu Kecamatan Bluto Kabupaten Sumenep

Benar-benar tidak menerima beasiswa dari sumber lain.

                        Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka saya bertanggung jawab atas kerugian tersebut.

                                                                                                Pamekasan, 11 Juni 2012

                                                                                                            Hormat saya,

                                                                                                       ( Khairul Hayat )

Mengetahui:

An. Rektor

Kepala Biro Akademik dan Kemahasiswaan,

Drs. Syafrawi, M. Pd

Perihal : Permohonan Bantuan Dana Pendidikan

  Kepada Yang Terhormat :

              Bapak Rektor UIM Pamekasan

              Di-

              TEMPAT

              Assalamu’alaikum Wr. Wb

Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga bapak tetap dalam lindungan Allah SWT. Sehingga dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari dengan baik dan lancer. Amin

Selanjutnya, Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                    : Kahirul Hayat

NPM                         : 2009.03.02.0.0010

TTL                           : Sumenep, 12 Oktober 1991

Alamat                      : Errabu Bluto Sumenep

Perguruan Tinggi      : Universitas Islam Madura (UIM) Pamekasan

Fakultas/Jurusan       : Pertanian/Agribisnis

Semester                   : VI (Enam)

Sebagai mahasiswa di Universitas Islam Madura (UIM) Pamekasan dan tergolong kurang mampu. Oleh karena itu, kami bermaksud mengajukan permohonan PPA/BBM demi kelancaran proses pendidikan yang kami tempuh saat ini.

Sebagai bahan pertimbangan, maka saya lampirkan beberapa surat keterangan baik dari perguruan tinggi maupun dari kepala desa, diantaranya :

1.                      Surat keterangan tidak mampu dari kepala desa

2.                      Foto copy kartu tanda mahasiswa (KTM)

3.                      Foto copy kartu rencana studi (KRS)

4.                      Transkip nilai

5.                      Foto copy kartu keluaraga (KK)

6.                      Surat rekomendasi dan surat keterangan kelakuan baik dari fakultas

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas respon positif Bapak kami sampaikan banyak terimakasih.

                        Wassalamu’alaikum Wr. Wb

                                                            Pamekasan, 09 Juni 2012

                                                                        Hormat Kami

                                                                  KHAIRUL HAYAT